私が米国で研修をしたのは,卒後10年目の2001年である。それまで人工呼吸器,IABP,PCPS,腎代替療法などが必要な患者を含めた多くの重症疾患を診ており,ある程度の自信はあるつもりだった。ところが渡米し,総合内科研修で,一般病棟管理,外来管理で,まず自分の知識のなさにかなり打ちのめされた。ICUも例外ではなく,打ちのめされた。しかし体系的に敗血症, 重症肺炎,心不全,急性腎障害,神経重症疾患などを学ぶ機会があり,非常に勉強になった。本書は,まずそのような経験から得たものに根ざしている。
重症患者を診る際に必須となる知識やスキルは,人工呼吸器管理や鎮静だけではなく,生理学的な知識や内科の知識が重要であると私は考える。また倫理的な考え方も非常に重要である。最近は一般病棟もかなり重症化している。 ICUで集中治療を行う医師のみならず,HCUや一般病棟で重症疾患管理を行う内科医,外科医にも役立つように,本書ではそれらのトピックスも構成した。
東京ベイ・浦安市川医療センターでは,内科,外科,集中治療医,救急医の垣根が低く,常にエビデンスに基づく議論を繰り返し,知識のすり合わせを行っている。本書はそういったエッセンスを取り入れているため,実践的でもある。例えば,心外術後の急変対応の項を総合内科医が執筆しているが,普段の診療のなかから必要に迫られて非専門家向けに当院で作成し,定期的にシミュレーションをしているものである。
このマニュアルのたたき台は,帰国後の神戸大学勤務時代から作成していたものである。書籍化できるかどうか迷っていたところ,今回の企画を持ちかけていただいた。自分の学んできたことを日本の若手に広く普及させたいという願いがこうしてかなえられたのは,私のアイデアを具現化してくれた藤谷先生と則末先生という仲間がいてこそであり,非常に感謝している。 生理学的なことから始まり実践的なことまで網羅した本書が,皆さまの日常診療に役に立てば幸いである。
平岡栄治(東京ベイ・浦安市川医療センター 総合内科)
セントルイス大学で集中治療のトレーニングを受けていたとき,私は大きく分けて2つのタイプの指導医がいると感じていた。米国なのでどちらのタイプもガイドラインを重視している点では変わりないが,ガイドラインでは取り扱われていないテーマや,ガイドラインだけでは対応できない複雑な症例への思考過程が大きく異なっていた。
1つ目のタイプは,ベッドサイド回診の際に,自分の判断のよりどころとして, 記憶しているさまざまな無作為化比較試験(RCT)のデザインと結果を次から次へと話す指導医である。これは30歳代までの若い集中治療医に多く, 「この指導医はすごい」と研修医やフェロー達は目を輝かせながら話を聞いていた。 もう1つのタイプは,RCTのことはあまり話題にせず(もちろん文献を読んではいたと思うが……),生理学的な思考過程で判断をしていくタイプの指導医であり,40歳代以上の指導医に多かった。このタイプの集中治療医は,同じ病名がついていても患者によって異なる治療内容になることが多く,同じレベルの生理学的知識をもっていない者にとっては,その判断の根拠がわかりにくい。大半の研修医やフェロー達は,「あの指導医は古いからエビデンスに基づいていない」などと陰口を言っていた。しかし私にとっては,後者の「生理学重視」の集中治療医との回診のほうがはるかに楽しく,その決断の多くは理にかなっていると感じた。実際,2年前には正しいと思われていた「エビデンス」が大きく変わり,生理学重視の年配の集中治療医が言っていたことのほうが正しかったと認識することを多く経験した。
例えば,私がフェロー1年目であった2009年に,Dr. Kaplanという年配の集中治療医から,「静脈が拡張した敗血症性ショックの患者に10Lも15Lも輸液したところでunstressed volumeとしてプールされるだけだから,CVPがどうであろうと2~3L輸液して,血圧が安定しなければさっさと昇圧薬を使って,無駄に輸液をしないようにしなさい」と叱られたことがあるが,これも深い生理学的知識に裏打ちされた指導であったと思う。
もちろんエビデンスの重要性は説明するまでもないが,患者を個別化して治療を行うためには,多様な患者をまとめたRCTなどからなるエビデンスと生理学のバランスが必要である。本書はまさにその最適なバランスを追求したマ ニュアルである。まず,生理学を知り,そして「国際ガイドラインと日本のガイドラインではどうなっているか?」を確認し,さらに「過去と最近のRCTはどうか?」を知るという,ICUで決断するために不可欠な3つの要素が盛り込まれている。本書が“エビデンス"と生理学のバランスのとれた集中治療の学習と実践の一助になれば幸いである。
則末泰博(東京ベイ・浦安市川医療センター 呼吸器内科/救急集中治療科)
このたび,念願の集中治療マニュアルを発刊することができた。この編者の3名は,米国での臨床研修を受けており,日本の文化に即しながら,世界標準の集中治療,重症患者管理を国内に普及させたいと強く願う仲間である。
日本に2007年に帰国し,早10年以上が経過した。2012年には,教育に力を入れた研修を実現したいということで,東京ベイ・浦安市川医療センターを設立した。研修医や専攻医に,どのように教育,指導すれば効率よく理解してもらえるかを,日々の臨床,ベッドサイドで検証,実践している。総合的に重症患者を管理するためには一般内科の知識が必要となるが,私たち3名は,米国で総合内科の研修を受けており,共通したアプローチ方法で診療している。現在までに多くの卒業生を東京ベイから輩出しており,その仲間とともに作り上げた本書には,私たちのコンセプトがふんだんに組み込まれている。
特に強調したいのは,エビデンスも重要であるが,時に生理学的な解釈がエビデンスを凌駕することもあり,そのため常に病態生理を理解するように努めるべきで,それが集中治療の醍醐味の1つとなっている点である。つまり,エビデンスはその個人に最良の医療を提供するための情報であり,病態生理を理解せずして,適応させることはできないということである。
雑誌HospitalistやINTENSIVISTは,毎号テーマをかなり深く突き詰めているが,本書は広い分野,すなわち多くの基礎疾患がある場合に,まず1冊で成果を発揮できる。日本で集中治療を実践するためには,他施設と共同して, 症例数の少ない分野の勉強をする必要がある。脳外科,循環器,心臓血管外科は,集中治療医がカバーする項目でもあり,内容の強化をはかっている。エコーや気管支鏡などの項目もカバーするようにしている。
本書を手にとられた方が,さらに集中治療の奥深さに取り込まれて,日常の診療がますます楽しくなっていくことを願っている。そして, その集中治療の楽しさを後進へと伝えていただければ幸いである。
藤谷茂樹(聖マリアンナ医科大学 救急医学/東京ベイ・浦安市川医療センター)
